(नियम ११ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
यो प्रमाणित गरिन्छ कि त्यस ………………………… कार्यालय/अदालतबाट

…………………… को पत्र संख्या ………………………. साथ
………………….. तात्पर्यले पठाउनु भएको नम्बर ……………… संकेत गरिएका

नमूना/नमूनाहरु पत्र साथ ……………………………. मितिमा प्राप्त भयो र सो को
जा“च÷विश्लेषण गरियो र जा“च/विश्लेषणको नतीजाहरु निम्न मुताविक छ ः–
प्राप्त नमूनाको वर्तन र बाहिरी आवरणमा लगाइएको लाहाछाप (सील) हरुको
अवस्था निम्न मुताविक थियो –
ठेगाना ः– ………………………….
मिति ः– खाद्य प्रविधि तथा गुण नियन्त्रण विभागको प्रमुख

वा सार्वजनिक विश्लेषक
कुनै खास विषयको प्रतिवेदन मागिएको भए आवश्यक दफाहरु समावेश गर्न सक्नेछ ।

 पहिलो संशोधनद्वारा संशोधित ।